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Saúde - Tempo real

2006. Ano 3 . Edição 21 - 4/4/2006

Dois estudos elaborados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada procuram medir o tamanho das filas enfrentadas pelos pacientes do Sistema Único de Saúde. O resultado é preocupante: em média, as pessoas ficam 4,5 dias à espera de uma internação. Especialistas acreditam que a solução passa necessariamente por um choque de gestão

 

Por Lia Vasconcelos, de Brasília

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Demora no atendimento dos hospitais públicos é 59% maior do que nos privados conveniados ao SUS 

Quarta-feira, dia 22 de março. Hospital Regional do Gama (HRG), um dos maiores do Distrito Federal (DF). Às 16 horas, uma centena de pessoas espera para ser atendida. Os pacientes que chegaram entre 9 e 10 da manhã começam a ser chamados para consultas ou retornos. Irani da Silva, de 43 anos, chegou às 13 horas. Para ela, que está no hospital por causa de um problema na garganta, as perspectivas não são nada animadoras. A espera gira em torno de sete horas. Isso porque é um dia em que o hospital está mais vazio do que o costume - o HRG, com capacidade para 600 leitos, recebe diariamente cerca de 1,5 mil moradores do Gama, cidade-satélite de Brasília, e do entorno.

Irani da Silva, moradora de Luziânia, em Goiás, conta que sempre recorre ao HRG quando precisa, mas não está nada satisfeita. "O atendimento é péssimo. Uma vez cheguei aqui às 8 da manhã e só fui embora às 20 horas. Sempre tenho de esperar muito. Não tenho idéia da hora em que vou ser atendida hoje", diz, com olhar cansado. Infelizmente, Irani da Silva não está sozinha. Esperar faz parte da rotina dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), criado com a Constituição de 1988. Muito mais do que dinheiro extra, os especialistas são unânimes em dizer que, no fundo, o SUS precisa é de um choque de gestão.

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Enquanto na Europa e nos Estados Unidos trabalhos que investigam as filas nos sistemas de saúde são comuns, no Brasil pesquisas como essas são raras. O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) foi pioneiro ao elaborar, em 2004, a pesquisa "Um estudo sobre as filas para internações e para transplantes no SUS", com base nos dados de 2002. Uma das conclusões de Alexandre Marinho, autor do trabalho e pesquisador do Ipea, é que a probabilidade de um leito estar ocupado no SUS é de 39%.

Parturientes aguardam, em média, 15 horas para serem atendidas em hospitais públicos. Há cidades, como Florianópolis e Salvador, onde a demora chega a três dias

O que mostra que é preciso, mais do que aumento da rede, uma boa administração dos recursos existentes. Além disso, o tempo médio de espera na fila é 4, 5 dias para qualquer tipo de internação - muito elevado para qualquer situação e praticamente fatal para uma emergência. "Descobrimos que o Sudeste apresenta uma situação de saturação de capacidade de atendimento bem pior do que as demais regiões, já que ele 'importa' problemas de outros lugares, sobretudo os que exigem intervenções mais complexas", comenta Marinho. O estudo também constatou que "os hospitais públicos estão muito mais sobrecarregados do que os privados e os universitários conveniados aos SUS". Estima-se que o tempo de espera nos hospitais públicos seja 59% maior do que nos privados e 46% maior do que nos universitários.

 

Sobrecarga
Em seu segundo trabalho, "Um estudo multinível sobre as filas para internações relacionadas com a gravidez, o parto e o puerpério", de 2006, Marinho, juntamente com Simone de Souza Cardoso, também pesquisadora do Ipea, analisou o conjunto de procedimentos relacionados à gravidez, ao parto e ao puerpério de acordo com os parâmetros da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em linhas gerais, o levantamento, relativo a 1999 e 2002, aponta que a probabilidade de a paciente chegar ao hospital e não encontrar leito disponível é de 27%, em média, ou seja, a cada quatro mulheres que procuram um leito, uma não tem sucesso.

Outra constatação do trabalho: se o número de leitos aumentar em 10%, o tempo de espera cairá 13,5%. Mas esses índices variam caso o município atenda pacientes de outras cidades e estados, os hospitais tenham enfermeiros formados em seu corpo clínico ou haja se houver muitos casos de gestação de risco. Um exemplo dessas variações está no Distrito Federal. Lá, de acordo com a pesquisa, as gestantes e as mães com recémnascidos enfrentam uma das maiores esperas do SUS para esse tipo de atendimento. O tempo entre o momento da internação e o atendimento médico é de aproximadamente três dias. Florianópolis e Salvador tiveram índices semelhantes.

Já Campo e Grande e Goiânia apresentaram os menores tempos: cerca de oito horas. A média nacional ficou em torno de 15 horas de espera. "O DF tem um hospital que atende a alta complexidade e 11 que cuidam dos pacientes de média complexidade. Realmente as filas existem e o atendimento não é o ideal, mas temos algumas ações para tentar mudar esse quadro, como dar prioridade à área de ginecologia, obstetrícia e ao pré-natal mais especificamente", diz José Ribamar Ribeiro Malheiros, diretor de promoção e assistência à saúde da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Segundo Norimassa Yoshida, chefe da obstetrícia do Hospital Regional do Gama, a sobrecarga de trabalho no sistema de saúde local se agrava por um problema comum aos grandes centros: eles recebem muitos pacientes de localidades próximas.

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No alto, Irani da Silva, que depois de seis horas de espera não sabe quando será atendida, abaixo a fila do pronto-socorro

"O HRG é referência para muitas cidades de Goiás, Minas Gerais e até da Bahia. No ano passado realizamos o maior número de partos, 8. 459, e tivemos o índice mais baixo de mortalidade fetal", afirma Yoshida. Nas filas para internações em geral, nas de transplantes ou ainda naquelas relacionadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, há um denominador comum: a dificuldade de gerir um serviço que lida com todos os tipos de problemas de saúde. "As filas são mais visíveis nos sistemas que oferecem atendimento universal, caso do SUS.

É necessária uma análise constante e atualizada para que a rede de serviços possa se estruturar de acordo com as necessidades diagnosticadas, mas os serviços brasileiros historicamente têm sido construídos de acordo com a oferta. Mudar essa lógica é difícil", acredita Julio Manuel Suaréz, consultor em sistemas e serviços de saúde da OMS/Organização Pan-Americana de Saúde (Opas). O problema, de acordo com Marinho, tem duas origens. "Uma é a falta de produção intelectual a respeito do tema e de indicadores. A outra é uma lacuna gerencial e administrativa para lidar com a questão.

A espera é conseqüência da natureza do sistema. O problema não é a fila em si, mas a fila em excesso", afirma. Para ele, a municipalização do SUS tem de ser repensada, uma vez que a descentralização pode criar problemas de gestão. Muitos municípios não têm recursos suficientes para investir e também há falta de coordenação e diálogo entre eles. "O desafio não é acabar com a fila, mas fazer sua gestão, equilibrar a oferta e a demanda de forma socialmente justa. A fila tem de ser organizada não por ordem de chegada, mas por avaliação de risco. Pessoas cujo grau de risco é maior precisam ter prioridade.

É simples falar, mas não fazer, porque essa mudança exige que o sistema tenha capacidade de regular a espera, e isso não é corriqueiro", diz Pedro Ribeiro Barbosa, médico, professor e vice-diretor da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). É nesse sentido que o Ministério da Saúde (MS) tem agido. "Primeiramente, é necessário conhecer a demanda reprimida. Na prática, o enfrentamento da situação passa pela organização da gestão para captar e ordenar a demanda", afirma José Gomes Temporão, secretário de atenção à saúde do MS.

 

Providências
De acordo com o secretário, as Centrais de Regulação e os programas QualiSUS e Saúde da Família (PSF) são exemplos de iniciativas para diminuir a espera dos usuários do SUS. As centrais são uma porta de comunicação aberta entre os pacientes e o serviço público de saúde. Formada por atendentes, médicos e enfermeiros, a equipe técnica das centrais recebe, por telefone, fax ou rádio, pedidos de socorro da população.

Cabe ao médico avaliar o risco da situação e, se for o caso, encaminhar o paciente a um hospital que tenha condições de prestar pronto-atendimento. Ribeirão Preto, cidade no interior de São Paulo, é freqüentemente apontada como modelo de aplicação desse sistema. Lá, as filas diminuíram muito a partir de 1999, quando começou a funcionar uma central com um sistema informatizado que identifica o hospital mais próximo, com leito disponível e com os aparelhos tecnológicos adequados à necessidade e à gravidade do caso.

No começo do projeto a central só tinha em seu sistema os dados do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), hoje já integra os três hospitais gerais da cidade, a maternidade e o hospital de saúde mental. A instalação de Centrais de Regulação é, portanto, uma das medidas possíveis para controlar o fluxo de usuários que, se mal organizado, pode culminar nas longas filas de espera para consultas, exames e cirurgias tão comuns nos grandes centros urbanos brasileiros. "A central faz o ordenamento da fila, avalia a necessidade de cada caso e prioriza as demandas", esclarece José Sebastião dos Santos, secretário de Saúde de Ribeirão Preto.

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* Dados de 2002 do conjunto de procedimentos relacionados gravidez, parto e puerpério, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS) Fonte:Texto para discussão n. º 1151, do Ipea

Segundo ele, esse procedimento faz com que o hospital atenda somente os casos mais graves. "Tivemos queda de 50% no movimento", diz. A porcentagem de ocupação de leitos no HC atingiu 113% em 1999. Havia pacientes mal acolhidos em macas e cadeiras de rodas nos corredores. Em 2001, a taxa de ocupação já tinha caído para 88,4% e, em 2003, a média ficou em 94,3%. Para alcançar esse resultado, Sebastião dos Santos conta que foi feita uma campanha intensa na cidade por meio de TV, rádio, jornal impresso, folhetos e cartazes, para explicar à população como deveria proceder com a implantação da central.

Desde janeiro deste ano funciona também na cidade outra central, que monitora o agendamento de consultas especializadas, exames de média e alta complexidades, assim como a disponibilidade de leitos. "A segunda fase do nosso projeto, prevista para este semestre, é estruturar o Complexo Regulador dos Serviços de Atenção e Vigilância em Saúde, que centralizará as unidades de trabalho regulatórios, as quais compartilharão o mesmo espaço físico. O objetivo é otimizar e integrar as ações de regulação do sistema público para que o usuário tenha garantida a oferta da melhor assistência disponível para o seu caso", afirma o secretário.

Ele diz também que, sem aumentar o número de médicos e hospitais, as Centrais de Regulação permitiram que a cidade prestasse um serviço de mais qualidade aos cerca de 2 milhões de usuários dos hospitais públicos - 540 mil habitantes de Ribeirão Preto mais aproximadamente 1,5 milhão de pessoas que moram no seu entorno. Segundo Temporão, todos os estados já possuem algum tipo de ação reguladora - avaliação do risco do paciente. Entretanto, alguns estão mais adiantados do que outros. Além dos 26 estados e do Distrito Federal, há estruturas de regulação em 195 municípios com mais de 100 mil habitantes. A meta para o fim deste ano é expandir as ações das centrais.

A atenção básica à saúde deveria resolver cerca de 70 % dos casos. Mas ela é pouco eficaz e as pessoas estão acostumadas a buscar hospitais

 

 

Prioridades
Para a implantação da Política Nacional de Regulação, estão previstos recursos da ordem de 50 milhões de reais neste ano - 36 milhões somente para mais centrais. Temporão dá mais um exemplo de como a regulação pode ter um impacto positivo na espera:"Uma ótima experiência aconteceu no DF, que, em quatro meses de atuação da central no controle do acesso às consultas em dermatologia, conseguiu eliminar uma demanda reprimida de 34 mil atendimentos". Sérgio Piola, diretor adjunto da Diretoria de Estudos Sociais do Ipea:"De acordo com o porte, todo município precisa ter uma central. É uma medida crucial saber para onde as pessoas devem ser encaminhadas antes de procurarem os hospitais".

Outra iniciativa para encurtar o tamanho das filas e o tempo gasto é o Quali- SUS, considerado uma das prioridades do Ministério da Saúde. Para melhorar o atendimento, sobretudo nos pronto-socorros, o QualiSUS prevê a triagem dos pacientes com classificação de risco. A prioridade é o atendimento por gravidade, e não por ordem de chegada. "Depois de ser recebido por uma equipe de acolhimento composta de psicólogas e assistentes sociais, o paciente vai para uma triagem em que seu risco é analisado. De lá, sai classificado como vermelho, amarelo, verde ou azul", diz Catarina Araújo, coordenadora do Quali- SUS no Hospital da Restauração, em Recife, o maior do estado de Pernambuco.

Ela esclarece que o paciente classificado como vermelho é imediatamente atendido; o amarelo espera no máximo 15 minutos pela consulta; o verde, 30 minutos; e o azul, até três horas. Para isso, a emergência do hospital foi reformulada. Tem entradas diversas para os diferentes pacientes. "O funcionamento do novo sistema foi explicado à população para evitar reclamações quando um paciente que acaba de chegar passa na frente de outros que estão esperando. Não tem mais fila na emergência nem paciente no corredor", conta Araújo.

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Norimassa Yoshida, chefe da obstetricia do Hospital Regional do Gama: sobrecarga nos grandes centros

O programa, que funciona desde 2003, está sendo implantado de forma gradual nos estados. "Ceará, Pará, Paraíba, Piauí, Maranhão e Rio Grande do Norte foram os pioneiros. A meta é que 50% dos estados brasileiros implementem a política de humanização até dezembro deste ano". Outro fator gerador de fila é a má qualidade do atendimento básico, que deveria identificar uma possível doença quando ela ainda está no começo ou mesmo quando nem se manifestou. "A atenção básica no Brasil é pouco eficaz. Ela teria de resolver de 75% a 80% dos casos. Assim, menos pessoas procurariam o hospital", afirma o consultor Suaréz. O problema, como lembra Piola, do Ipea, é que muitas vezes o paciente vai até o posto de saúde e não tem médico para atender nem remédio para ser distribuído.

A alternativa que resta é procurar um hospital. Mistura-se a isso um traço da cultura nacional que enxerga no hospital a única fonte de resolução de enfermidades, sejam elas graves ou simples, como o caso de Irani da Silva, que procurou o HRG para tratar de dor de garganta. "Para onde caminha a população? Direto para o hospital. Isso está errado. Ela devia ir para a rede básica, mas esta também fica a desejar e merece investimentos", diz Carlos Edval Buchalla, médico e gerente do Hospital São Paulo (Unifesp). Tentando reverter esse cenário, o MS está investindo neste ano 3, 2 bilhões de reais no Programa Saúde da Família (PSF), criado em 1994.

Hoje, de acordo com Ministério da Saúde, todos os municípios em todos os estados e no Distrito Federal possuem equipes do PSF. São, ao todo, 25,1 mil equipes compostas de médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem que contam com a ajuda de cerca de 211 mil agentes comunitários. "Cerca de 45% da população está coberta. Nosso objetivo neste ano é alcançar 26 mil equipes que atendam 104 milhões de brasileiros. Queremos reorientar o sistema de saúde a partir da atenção básica", explica Temporão. "O grande desafio é colocar todas as partes dessa rede funcionando em sintonia. Isoladas, as unidades de atendimento básico, de média e alta complexidades não funcionam bem", lembra Barbosa.

A tarefa é gigantesca, mas não impossível. Pesquisa realizada pelo MS em 2003, em parceria com o Conselho Nacional de Secretários da Saúde (Conass), revelou que as filas nas emergências dos hospitais, o longo tempo de espera para a realização de exames e cirurgias, e a incapacidade das unidades de saúde acolherem os pacientes; são queixas freqüentes entre os usuários do SUS - cerca de 90% da população. O fato de as filas não serem exclusividade do sistema de saúde brasileiro não é, em momento nenhum, justificativa para a paralisia. Iniciativas como as Centrais de Regulação, o QualiSUS e o Programa Saúde da Família mostram que é possível reverter a realidade e a percepção dos brasileiros.

 

Saiba mais:
Texto para Discussão "Um estudo sobre as filas para internações e para transplantes no Sistema Único de Saúde brasileiro" www.ipea.gov.br/pub/td/2004/td1055.pdf

Texto para Discussão "Um estudo multinível sobre as filas para internações relacionadas com a gravidez, o parto e o puerpério no SUS" www.ipea.gov.br/pub/td/2006/td1151.pdf

 
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