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Planos de saúde - Um setor em desequilíbrio

2006. Ano 3 . Edição 23 - 6/6/2006

As queixas em relação à má qualidade dos serviços prestados pelos planos de saúde se repetem sem que a fiscalização consiga melhorá-la. Estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada apresenta uma proposta de solução: a criação de serviços-modelo que estimulem alterações no padrão estabelecido 


Por Lia Vasconcelos, de Brasília

Cabe à Agência Nacional de Saúde estipular e monitorar os reajustes dos planos de saúde. Mas seu campo de atuação é restrito e é aí que se concentram as reclamações 

  

 

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As mazelas do setor público de saúde são velhas conhecidas dos brasileiros - atendimento precário, falta de medicamentos e longas filas são alguns dos constantes obstáculos enfrentados por quem depende do Sistema Único de Saúde (SUS). Os problemas, entretanto, não se restringem à esfera governamental: os planos de saúde privados têm diversas questões a resolver. O setor, que surgiu em meados dos anos 60, viu inflar significativamente sua carteira de clientes na década de 1980, época em que a classe média desistiu de cobrar melhorias no atendimento estatal e passou a contratar seus serviços. Até janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, não havia nenhum controle ou regulamentação na área. E até hoje, mesmo com as normas que defendem o consumidor e a concorrência, as operadoras não são capazes de oferecer serviços de qualidade com mensalidades compatíveis. O que se constata nesse mercado é um forte movimento de concentração. Há quem acredite que, no longo prazo, o grande número de usuários poderia garantir melhor atendimento, cobertura e preço. Outros consideram justamente o oposto: que a presença de poucas e grandes operadoras resulta em alto custo e mau serviço. 

planosdesaude2_22Manifestação de médicos e usuários: a insatisfação com o serviço privado de medicina suplementar é generalizado

A expectativa de que a regulamentação e a posterior criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000, resolveriam os problemas que a saúde privada enfrentava foi frustrada. Muitas normas geram polêmicas na Justiça. A regulamentação com suas exigências provocou alta nos custos das companhias. Resultado: o número de operadoras em atividade caiu de 2. 639 em 1999, quando 186 cancelaram suas atividades, para 2. 167 em 2004, ano em que 1. 102 empresas fecharam suas portas. Atualmente, estão no mercado cerca de 1. 740 grupos realmente ativos, para um público de 40 milhões de pessoas. A maioria das prestadoras e dos clientes está no Sudeste. Em 2004, 43, 44% da população do estado de São Paulo tinha algum tipo de plano de saúde. No Rio de Janeiro o índice era de 33, 18%. O estado com menor grau de aderência aos serviços privados de saúde, naquele ano, era o Acre, com uma taxa de apenas 2, 72% da população. A ANS não assumiu uma tarefa simples. Havia no mercado produtos dos mais variados preços e das mais diversas abrangências, além de muitas empresas em situação difícil por falta de competência técnica ou financeira. Sua atuação, no sentido do saneamento, acentuou o processo de concentração dos grupos privados de saúde.

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Concentração No estudo “Novos modelos de gestão na saúde privada”, Carlos Octávio Ocké-Reis, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), defende a realização de uma reforma institucional para criar um ambiente que preserve o direito dos consumidores, a concorrência regulada e o interesse público, elementos constitutivos dos preceitos da ANS. “Depois da regulamentação, mantidos a trajetória de custos crescentes do mercado e os baixos salários, é possível supor que haja uma multiplicação da insolvência das operadoras menores e ineficientes e, portanto, uma provável fusão de carteiras, acarretando uma concentração no mercado de planos de saúde”, explica. Segundo ele, existem evidências do fortalecimento dos oligopólios. Um dos principais indícios nesse sentido é a distribuição dos clientes entre os convênios . Em 2005, quase um terço dos consumidores concentrava-se em 1, 2% das operadoras;metade deles estava em 3, 5%; e 90% em 30, 7% dos planos disponíveis. Um segundo indicador desse movimento é o aumento das mensalidades. Entre 1994 e 2003 elas subiram quase quatro vezes mais do que a inflação média. “A concentração pode explicar esse aumento de preços, que prejudica consumidores e a concorrência regulada”, diz Ocké-Reis.

Modelos de contrato dos planos de saúde

Individual ou familiar
contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora para assistência à saúde do titular (individual) ou do titular e seus dependentes (familiar). Coletivo com patrocinador planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade total ou parcialmente paga às operadoras pela contratante. Coletivo sem patrocinador planos contratados por pessoa jurídica, com mensalidade integralmente paga pelo beneficiário diretamente à operadora.

Coletivo com patrocinador
planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade total ou parcialmente paga às operadoras pela contratante.

Coletivo sem patrocinador
planos contratados por pessoa jurídica, com
mensalidade integralmente paga pelo beneficiário
diretamente à operadora.

Para Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a concentração realmente vem ocorrendo, mas é resultado das exigências da regulamentação. “A empresa precisa ter escala ou não sobrevive, e isso é ruim porque o sistema perde em capilaridade e em concorrência”, diz. A ANS não aceita a acusação. “O mercado sempre foi concentrado. Não foram as exigências da regulamentação as responsáveis pela falência das empresas. O setor era completamente desordenado. O que houve não foi concentração, mas saneamento”, argumenta Gilson Caleman, diretor de gestão da agência.

Segundo a diretora de saúde da Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização (Fenaseg), Solange Beatriz Mendes, ex-diretora de normas e habilitação da ANS, os dados da agência são a prova de que não existe concentração no universo dos planos de saúde. Os números oficiais mostram que a empresa líder de mercado detém 6% da clientela do setor, e o conjunto das quatro maiores operadoras não chega a atingir 18%. “Os órgãos do sistema brasileiro de defesa da concorrência consideram que há concentração se a empresa líder detiver mais do que 20% do mercado ou se o grupo das quatro maiores superar 75% do market share”, diz. Os parâmetros mencionados são, de fato, os adotados pelo Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade). Porém não é necessário satisfazer as condições sempre para caracterizar concentração. Para a diretora da Fenaseg o setor de saúde suplementar é um sistema de mutualismo, em que muitos indivíduos contribuem para que alguns possam ser assistidos. “Portanto, devido à natureza do serviço prestado, quanto maior for o grupo segurado, menor será a contribuição individual. Existe um nível mínimo de escala que garante a viabilidade do sistema. ”

planosdesaude4_22A crescente oligopolização leva à alta de preços das mensalidades e ao pagamento de baixos valores aos médicos.

planosdesaude3_22Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

 

  
 
 
 
 
 
 
O projeto da ANS é estabelecer um novo modelo e levar os planos médicos a priorizar a saúde , em vez de centrar sua ação no tratamento de doentes

Influência Seja como for, a ANS foi criada para agir em defesa do consumidor e do interesse público, regulando o mercado das operadoras de saúde suplementar. Seis anos depois, não é difícil constatar que ela não tem conseguido dar conta do recado. Para Ana Luiza Viana, professora do departamento de medicina preventiva da Universidade de São Paulo (USP), a Agência está isolada. “Existe na agência o Conselho de Saúde Suplementar (Consu), responsável por traçar as estratégias do órgão, do qual teoricamente fazem parte a própria agência, o governo, as empresas, os sindicatos e os usuários. Mas o governo, os usuários e os sindicatos pouco freqüentam as reuniões. Sobram as operadoras e a ANS”, diz. Isso pode ter conseqüências graves, porque deixa a ANS sozinha para enfrentar a pressão das grandes empresas. Seria uma espécie de “captura”da agência, como alerta Ocké-Reis em seu estudo. “Quanto maior o poder de mercado decorrente da concentração, em tese, maior será a influência dos grandes players sobre a agência. As operadoras têm maior poder de negociação na hora de defender seus interesses e quem sai prejudicado é o consumidor”, afirma.

As companhias reagem. “Que captura é essa em que os reajustes de preços são regulados, os custos crescem vertiginosamente e as margens operacionais diminuem ano após ano?”, questiona Solange Beatriz Mendes, diretora da Fenaseg. E a própria ANS explica. “Não acontece captura porque as resoluções legais às quais a agência está submetida não permitem. Exercemos nosso poder de polícia. Tanto que muitas empresas já foram fechadas por falta de condições de funcionamento”, diz Caleman. “As operadoras maiores são de fato mais próximas da agência, mas as exigências são transparentes”, acredita João Batista Caetano, diretor de integração cooperativista da Unimed, sistema composto de 376 cooperativas médicas que prestam assistência a 11, 9 milhões de clientes e 70 mil empresas em todo o país.

Pressionada ou não, a ANS tem trabalhado para colocar um pouco de ordem no setor e contabiliza alguns sucessos. “O órgão é muito recente, está em fase de estruturação, começando a elaborar seus indicadores, fundamentais para um diagnóstico mais preciso”, analisa Ana Maria Malik, professora da Fundação Getulio Vargas de São Paulo (FGV-SP). “A ANS tem cumprido seu papel. Partiu de uma situação em que não havia nada. A regulamentação talvez não tenha sido a melhor, mas foi a possível. Já é uma grande mudança uma legislação que considere não só a situação econômico- financeira das empresas, mas também a melhoria da qualidade dos serviços prestados”, diz Sérgio Piola, da diretoria de estudos sociais do Ipea.

planosdesaude6_22Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Preço Entre as atribuições da agência estão o estabelecimento e o monitoramento dos reajustes anuais dos planos de saúde. É justamente aí que reside um dos maiores focos de reclamações. “A ação da ANS é muito limitada, pois só cuida dos planos individuais e familiares novos, que correspondem a uma parcela bastante pequena do total dos contratos atuais”, diz Viana, da USP. A restrição da atuação do órgão tem origem numa decisão de 2003, do Supremo Tribunal Federal (STF), que não reconhece a responsabilidade da agência sobre a regulação dos contratos individuais firmados antes da Lei dos Planos. Além disso, a Agência não regula os planos empresariais e coletivos, categoria em que se inserem aproximadamente 80% dos convênios privados de saúde. “Hoje, 34% dos planos são antigos e são eles os que geram os maiores problemas”, esclarece Caleman, da ANS. Nesses casos, a agência não define os reajustes anuais: cuida apenas de monitorá-los.

De acordo com as estatísticas do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), os planos de saúde são campeões no ranking de reclamações. Superam até mesmo as empresas de telefonia.

Os contratos dão margem a muitas interpretações. Uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo revela que, entre os convênios, a recusa de atendimento a pacientes em situação de emergência chega a 15%; e que 78% dos rejeitados que recorrem à Justiça ganham a causa - um bom indicador de que os protestos não são sem fundamento. A situação é pior para os portadores de câncer, doenças do coração e Aids - grupo que revelou maior insatisfação. A análise tomou por base 735 decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo transitadas entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004.

Para ter parâmetros mais confiáveis no julgamento do desempenho das operadoras, e evitar um nível tão alto de insatisfação, a agência criou, em 2004, o Programa de Qualificação de Saúde Suplementar, que estabelece indicadores com novos parâmetros de qualificação. Pretende-se que, em paralelo, haja o redirecionamento do sistema, em grande parte centrado na doença, para um novo modelo que priorize a saúde. Dessa forma, a avaliação das empresas com registro ativo na ANS vem sendo realizada com base em índices de desempenho calculados a partir de indicadores definidos pela agência em quatro dimensões: atenção à saúde (atendimento e prevenção); situação econômico-financeira; estrutura e operação; e satisfação do beneficiário. Cada um desses critérios possui um peso diferente na pontuação final: 50% para atenção à saúde, 30% para situação econômico-financeira, 10% para estrutura e operação e 10% para satisfação do usuário. A resultante desses cálculos é o Índice de Desempenho na Saúde Suplementar (IDSS). “Ainda no primeiro semestre entraremos na segunda fase do programa, quando serão divulgados os resultados referentes a 42 indicadores. Até agora reunimos 23 e até o final do ano o objetivo é somar 63. Vamos fazer um esforço na divulgação maciça desses dados para que a população tenha acesso e possa saber que empresas estão, de fato, preocupadas com o cuidado com a saúde”, diz Caleman. Os resultados serão permanentemente atualizados.

 

Hoje, existem 1. 740 operadoras para um público de 40 milhões de brasileiros
 
 

planosdesaude7_22Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Modelo É nesse contexto que Ocké-Reis propõe em seu trabalho uma reforma institucional que, segundo ele, abriria a possibilidade para afirmar o interesse público presente na área de saúde e reduzir o preço dos prêmios dos planos de medicina privada. Ele sugere a indicação, pela agência, de uma empresa que sirva como ponto de referência (benchmark) por ter apresentado desempenho satisfatório ao longo do tempo. A medida poderia motivar as operadoras a produzir informações fidedignas sobre sua performance e a qualidade de serviço de seus prestadores, a incrementar a eficiência de sua gestão e a permitir a livre troca de operadora ou de plano sem custos abusivos para o consumidor, entre outros avanços. “Os benchmarks serviriam de braço de apoio às atividades para orientar as ações regulatórias em relação a preços, cobertura, qualidade da atenção, arranjos solidários e cumprimento de metas clínicas e epidemiológicas”, afirma Ocké-Reis. Segundo ele, as operadoras- modelo poderiam ser selecionadas de acordo com indicadores econômico-financeiros, rede hospitalar credenciada, desempenho médico-assistencial, número de usuários e localização geográfica. “O Programa de Qualificação caminha para essa lógica de empresas-modelo”, afirma Caleman.

O pesquisador do Ipea recomenda uma segunda estratégia: a criação de um fundo de solidariedade, cuja principal função seria arrecadar uma contribuição dos clientes de baixo risco, a ser aplicada no pagamento dos prêmios dos usuários de alto risco. A arrecadação poderia ficar num único fundo, administrado pela ANS, ou em diversos fundos, gerenciados pelas operadoras. “ Um fundo de solidariedade seria o ideal, mas como alcançar isso?”, questiona Kropf, da Amil.

Outra idéia apresentada por Ocké-Reis é o estímulo a instituições patrocinadoras que intermediassem as negociações entre as operadoras e os consumidores, aumentando o poder de barganha dos usuários. “Seriam instituições para orientar a demanda a, por exemplo, achar uma empresa- modelo”, esclarece o autor do trabalho

“Essas sugestões sem dúvida abrem uma boa discussão. As propostas são interessantes, mas precisam ser aprofundadas”, diz Siliansky de Andreazzi, da UFRJ. “A verdade é que o mercado ainda não é suficientemente conhecido para que se tome uma decisão de reforma institucional, qualquer que seja ela”, diz Batista Caetano, da Unimed. O certo é que ainda há muita polêmica em torno do assunto, que merece ser debatido com afinco. Afinal, quando se trata de saúde, a questão é, acima de tudo, a preservação da vida. 

 

 
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